喬達旅行社有限公司-台中分公司
華府旅行社股份有限公司TEL:(04)23280093 FAX:(04)23199393 特店代號:000-812-0008-00807信用卡持卡人授權書(傳真專用) CREDIT CARD AUTHORIZATION FORM(FAX ONLY) 本人因無法親自至華府旅行社刷卡消費,特立此同意書以信用卡支付下述帳款 信用卡別(CREDIT CARD):□ VISA □ MSATER □ JCB 消費日期 年 月 日 住家電話 持卡人姓名 手機 身份証字號 持卡人生日 年 月 日 地址: 刷卡項目:□ 機票 □ 證照 □ 飯店 □ 旅遊費用 □ 其他 信用卡卡號 卡片背面 卡號末三碼 有效日期 月 年 M Y 消費金額 拾 萬 仟 佰 拾 元整 持卡人簽名 (須與信用卡上簽名相同)(SAME AS THE SIGNATURE ON YOUR CARD) 授權號碼(此欄由本公司填寫) 承辨人 如需開立旅行社代收轉付收據,請詳填以下資料,謝謝!公司名稱 公司統編 請於填寫完畢後,簽名,回傳至本公司,謝謝!FAX:04-23199393 Please Fill Up The From, And FAX BACK. Thank you!

0 类型:doc文档
立刻下载此文档